Sheila Advento ging es nicht gut. Es war der 6. Juli 2003 und das Haus ihrer Mutter im Norden von New Jersey war voller Menschen. Sheila und ihre Mutter waren dort, zusammen mit Sheilas Freund, Schwester und Schwager - ein Stück einer riesigen Großfamilie, von denen viele, wie Sheila und ihre Eltern, von den Philippinen in die USA eingewandert waren. Sie aßen Cheeseburger und Adobo und zogen Pabst Blue Ribbon und San Miguel auf, um sich gegenseitig anzustoßen, Unabhängigkeit, Gesundheit und Freiheit - fast alle, die die 26-jährige Sheila verlieren würde.
Seit Tagen hatte sie Kopfschmerzen. Ihr Magen war nicht richtig. Sie begann zu glauben, sie hätte die Grippe. Sie stapfte zu einem Schlafzimmer im Keller, um sich hinzulegen. Familienmitglieder wechselten sich ab und überprüften sie. Als ihre Mutter, Peachie, zum Abendessen hereinschaute, fand sie Sheila auf dem Badezimmerboden liegen. Peachie, eine Managerin für Krankenschwestern am Langone Medical Center der New York University, warf einen Blick auf ihre Tochter und wusste, dass sie in Schwierigkeiten steckte. Sheila, sagte sie, ich muss dich ins Krankenhaus bringen. Deine Lippen sind blau. Im Auto hatte Sheila Probleme beim Atmen. Ihre letzte Erinnerung vor dem Verdunkeln war, dass jemand ihre Hand hob, um eine dieser weißen Klammern an ihrem dunkelblauen Finger anzubringen.
Sheila hatte einen akuten septischen Schock. Eine Infektion in ihrer Blutbahn hatte einen entzündlichen Sturm ausgelöst. Ihr Körper wurde heruntergefahren, angefangen mit den Gliedmaßen. Das Notfallteam sprengte sie mit Antibiotika und Flüssigkeiten und brachte sie in ein induziertes Koma. Sie wollten, dass sich ihr Körper, ohne geistige oder körperliche Ablenkung, auf den bevorstehenden Kampf konzentrierte.
Nach ungefähr acht Tagen an einem Beatmungsgerät lösten Sheilas Ärzte die Maschine, stoppten die Beruhigungsmittel und warteten. Später am Tag erwachte sie und sah auf ihre Hände. Sie waren fast schwarz, langweilig und tot wie Kohle. Sie konnte sie nicht bewegen oder fühlen. Sie schienen kein Teil von ihr zu sein. Sie nickte und sagte: „Wir müssen diese ausziehen.“Sie hatte recht. Die Hände mussten gehen. Ihre Füße und Beine reichten fast bis zu den Knien.
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In den nächsten drei Monaten hatte Sheila fünf Operationen. Nach einer erinnert sie sich, wie der Chirurg gesagt hat, dass die Muskeln in ihrem Arm funktionieren sollen, "wenn Sie eines Tages eine Transplantation bekommen". Sheila hatte noch nie von Handtransplantationen gehört. Zu diesem Zeitpunkt waren weltweit nur 20 Arbeiten durchgeführt worden.
Im Laufe der Jahre beherrschte Sheila die Beinprothesen und die gespaltenen Haken, die sie als Hände benutzte. Sie lebte eine Weile bei ihrer Mutter, dann allein. Nach einer Weile kehrte sie zu ihrem Job in einem Callcenter eines medizinischen Diagnostikunternehmens zurück. Sie hatte Arbeit, Familie, ein Liebesleben, Freunde. Aber wie die meisten Handamputierten vermisste sie die flüssige Geschicklichkeit und die Wahrnehmungskraft ihrer Finger, die Fähigkeit, sich die Nase abzuwischen oder einen Satz Schlüssel zu schöpfen, Karten zu mischen oder eine Wimper aus dem Augenwinkel zu entfernen. Sie wollte Hände.
2009, sechs Jahre nach dem Verlust ihrer Gliedmaßen, hörte Sheila, dass die Universität von Pittsburgh Patienten für ein experimentelles Handtransplantationsprogramm suchte. Sie schrieb ihnen sofort und fuhr einige Wochen später mit Peachie nach Pittsburgh. Sie verbrachte dort eine Woche mit körperlichen und psychiatrischen Untersuchungen und Blutspenden für die Laborarbeit. Der Doktor, der das Programm leitete, WP Andrew Lee, war charmant und versiert: Er hatte in Harvard Physik studiert, an der medizinischen Fakultät studiert und bei Johns Hopkins trainiert und in Harvard und Massachusetts General mehr trainiert. Lee war wie Sheila ein Einwanderer. Er war als Teenager in die USA gekommen - in seinem Fall aus Taiwan. Sie mochte sein warmes Lächeln und seine sanfte Art. "Ich fand ihn fantastisch", sagt sie.
Lees Team rief einige Wochen später an, um Sheila mitzuteilen, dass sie in den Prozess aufgenommen worden war. Sie sagten ihr, es könnte Monate oder Jahre dauern, bis sie einen Spender fanden, der in Größe, Hautfarbe und Immunprofil gut zusammenpasste. Oder es könnte morgen sein, also pack eine Reisetasche ein. Wenn sich die Dinge bewegten, bewegten sie sich schnell. Sie packte, sobald sie nach Hause kam. Als der Anruf ungefähr acht Monate später, im September 2010, einging, schaute sie in ihrer Wohnung fern. Sie legte auf und rief Peachie an. Mama, sagte sie, komm und hol mich.
Als Sheila Advento am Thomas E. Starzl Transplantation Institute der University of Pittsburgh ankam, war der Mann, nach dem sie benannt wurde, 84 Jahre alt und immer noch dort präsent. Starzl, der in den frühen 1960er Jahren die erste Lebertransplantation beim Menschen durchgeführt hatte, wurde als „Vater der Transplantation“anerkannt. Starzl selbst bestand darauf, dass der rechtmäßige Besitzer dieses Titels ein Zoologe namens Peter Medawar war, der Mitte des Jahrhunderts zur Lösung der zentralen Probleme der Transplantation beigetragen hatte Ein Rätsel - nicht chirurgisch, sondern immunologisch.
Der Körper hat ein starkes Bedürfnis, sich selbst zu schützen. Dies geschieht, indem das Immunsystem gegen einen Fremdkörper gewendet wird - ein offensichtliches Hindernis für die Akzeptanz des Organs einer anderen Person. In Tierversuchen der 1940er und 1950er Jahre entdeckten Medawar und seine Kollegen jedoch einen Mechanismus zur Verhinderung der Immunabstoßung transplantierter Organe. In Studien an Mäusen stellten sie fest, dass die Maus eine erworbene Toleranz entwickeln würde, wenn sie dem Empfänger in der Gebärmutter oder kurz nach der Geburt Zellen eines eventuellen Organspenders zuführen würde - ein diplomatischer Trick, das fremde Fleisch als Angehörige zu akzeptieren.
Leider würde die Einführung von Zellen eines zukünftigen menschlichen Spenders in der Gebärmutter oder im Säuglingsalter, damit man später eine rechtzeitige Transplantation von ihnen erhalten könnte, übermenschliches Gewissen erfordern. Durch den Nachweis, dass immunologische Verträglichkeit erworben werden konnte, hatte Medawar dem Feld Hoffnung gegeben.
In den 1960er Jahren begannen die Forscher mit der Entwicklung von Immunsuppressiva und dem Start von Transplantationsprogrammen. Leider waren die Nebenwirkungen von Medikamenten gegen Abstoßung im Frühstadium schwerwiegend und die Sterblichkeitsraten hoch. Organtransplantationen wurden als Routinebehandlung erst um 1980 durchführbar, als ein abstoßungshemmendes Medikament namens Cyclosporin eingeführt wurde. Eine ähnliche Droge, Tacrolimus, folgte ein Jahrzehnt später. Mit diesen Medikamenten stiegen die Fünfjahresüberlebensraten für Organtransplantationspatienten sprunghaft an. Die meisten Transplantationspatienten werden jetzt mit einem Cocktail aus drei Medikamenten behandelt, der Cyclosporin oder Tacrolimus zusammen mit Steroiden und einem zweiten, sanfteren Mittel gegen Abstoßung enthält. Solche Transplantationen, die mittlerweile routinemäßig durchgeführt werden, haben in den USA mehr als 750.000 Menschenleben gerettet oder verlängert.
Der nächste große Schritt erfolgte 1998, als die weltweit erste zunächst erfolgreiche Handtransplantation in Lyon (Frankreich) die Durchführung einer vaskularisierten Komposit-Gewebe-Allotransplantation (VCA) beschleunigte. (Aus komplexen Gründen wurde es dem Patienten 2001 entfernt.) Diese Transplantationen, hauptsächlich von Händen, aber auch von Gesichtern und Genitalien, unterscheiden sich in zwei wichtigen Punkten von Transplantationen mit festen Organen: Sie betreffen mehrere Gewebetypen, die eng miteinander verbunden sind, und sie ziehen an verlängern das Leben nicht - sie verbessern es.
Dass sie ihr Leben verbessern, anstatt sie zu retten, warf ein ernstes neues ethisches Problem auf. Sogar die heutigen Transplantationsmedikamente verursachen Nebenwirkungen, die von Übelkeit, Schwindel und Gewichtsverlust bis zu lebensbedrohlichen Zuständen wie Diabetes, Infektion, Krebs und Nierenversagen reichen. In einer Studie aus dem Jahr 2003 hatten bis zu 21 Prozent der Transplantatempfänger innerhalb von fünf Jahren ein totales Nierenversagen, was die Patienten zu einer Dialyse oder einer Nierentransplantation zwang.
Die meisten Menschen sind bereit, solche Risiken einzugehen, um ein neues Herz, eine neue Lunge oder eine neue Leber zu bekommen: Wenn der Nutzen das Leben selbst ist, finden die meisten fast alle Kosten erträglich. Aber eine Handtransplantation verändert diesen Kalkül stark. Lohnt es sich, für den Rest des Lebens gefährliche Drogen zu nehmen, um einen Schnürsenkel zu binden oder eine Haarsträhne aus dem Gesicht eines Kindes zu ziehen? Solche zutiefst persönlichen Fragen testen die Grenzen der medizinischen Ethik.
Organtransplantationen waren seit fast 20 Jahren üblich, als Ärzte und Krankenhäuser mit der Durchführung von VCA begannen. Es hatte zwei Jahrzehnte gedauert, um die richtigen Spiegel an Immunsuppressiva zu finden. Als dieser Durchbruch kam und das Lyoner Team seinen Patienten eine neue Hand gab, begannen Ärzte und große Krankenhäuser weltweit, VCA-Einheiten hinzuzufügen. Der Tag der Handtransplantation war gekommen. 1999 führte Warren Breidenbach als erster US-Chirurg eine VCA-Transplantation durch, als er Matt Scott, einem 37-Jährigen, der seine Hand an einen Kracher verloren hatte, eine neue linke Hand gab. Handtransplantationsteams starteten in Innsbruck, Paris, Pittsburgh, Los Angeles, Boston und anderen Städten. In weniger als zwei Jahrzehnten gab es Dutzende.
Die Universität von Pittsburgh trat dem Bereich im Jahr 2002 bei, mit der Einstellung von Andrew Lee, um sein neues Programm zu leiten. Lee, ein aufstrebender Star in der Handrekonstruktionsforschung, kam teilweise nach Pittsburgh, um mit Starzl, dem legendären Chirurgen, zusammenzuarbeiten. Laut Lee könnte Starzl in der Hand eine Chance gesehen haben, Medawars Vorschlag zu überdenken, den Körper dazu zu bringen, ein gespendetes Organ als sein eigenes zu akzeptieren. Starzl begann mit Lee, ein neues Regime zu entwickeln, das den Weg zu einer sichereren, drogenfreien Immuntoleranz ebnen könnte. (Starzl starb 2017 im Alter von 90 Jahren.)
Dieses neue Behandlungsschema wurde als Pittsburgh-Protokoll bezeichnet. Das auffälligste Merkmal war, den Empfänger zwei Wochen nach der Operation mit Knochenmarkszellen aus dem Körper des Spenders zu infundieren. Die Idee war, dass diese Zellen, die das Mark verlassen und sich im Blutkreislauf des Empfängers ausbreiten, das gesamte Immunsystem für das gespendete Glied empfänglich machen würden. Anstatt drei Medikamente einzunehmen, nahm der Patient nur eine geringe Dosis Tacrolimus ein. Lees Hoffnung - die Hypothese, die sein Protokoll prüfen würde - war, dass die Behandlung mit Knochenmark es dem Patienten ermöglichen würde, nur eine minimale Dosis Tacrolimus einzunehmen oder das Medikament sogar ganz aufzugeben.
Die Möglichkeiten, die sich aus Lees Forschungen und ähnlichen Bemühungen ergeben, stießen beim US-Verteidigungsministerium auf reges Interesse. Ungefähr 1.600 Soldaten kehrten mit Amputationen aus dem Irak und Afghanistan zurück. Wenn ein sicherer Weg zur Transplantation dieser Gliedmaßen mit mehreren Geweben gefunden werden könnte, würde dies diesen Veteranen eine lebensverändernde Behandlung bringen. 2008 vergab das Verteidigungsministerium Zuschüsse in Millionenhöhe, um klinische Studien zu finanzieren, darunter eine zum Testen des Pittsburgh-Protokolls.
Im März 2009 führte Lee seine erste Handtransplantation in dieser DOD-finanzierten Studie durch. Der Patient war Josh Maloney, ein sympathischer, etwas wilder 24-Jähriger, der während eines Marinetrainings seine rechte Hand an einem TNT-Stab verloren hatte. Einige Wochen nach der Operation hielt Lee eine Pressekonferenz mit Maloney an seiner Seite ab. Laut der Pittsburgh Post-Gazette erzählte Lee den versammelten Reportern vom Pittsburgh-Protokoll und sagte: "Ich denke, es besteht eindeutig die Möglichkeit, Joshua von Immunsuppressiva zu befreien."
Achtzehn Monate später erwachte Sheila Advento, die am 18. September 2010 die fünfte Patientin in Lees Gerichtsverfahren geworden war, benommen im Aufwachbereich des Medical Centers der Universität von Pittsburgh, um ihre neuen Hände zu finden. "Die Leute hatten gesagt, dass sie vielleicht nicht sofort wie meine aussehen", sagte sie mir. „Aber meins hat es getan. Sofort gehörten sie mir. “
Als sie sich so weit erholt hatte, dass sie aus dem Bett gestiegen war, setzte sie ihre Beinprothesen auf, um den speziellen Flügel des Transplantationsprogramms zu durchlaufen. Eine der ersten Personen, die sie traf, war Jessica Arrigo, eine schlanke, freundliche und täuschend zähe 27-jährige, die eine Woche vor Sheilas Operation eine Transplantation ihrer rechten Hand erhalten hatte.
Jessica war wie Sheila beinahe an einem septischen Schock gestorben. Das war im Jahr 2004, als sie kaum 21 Jahre alt war. Sie hatte bei ihrem Vater Wayne in West Virginia gelebt, als die Sepsis auftrat. Es bedurfte beider Füße, ihrer rechten Finger und ihrer linken Hand, bis auf die Stummel ihrer Mittel-, Ring- und Zeigefinger. Daneben haben die Chirurgen eine Art Daumen geformt, damit sie einen Kniff hat. Es hat ziemlich gut funktioniert. Sie hat gearbeitet, ist gefahren, hat Pool geschossen und ist sogar mit Wayne Fallschirmspringen gegangen. Jessica lernte 2009 einen Mann kennen, mit dem sie eine Tochter hatte, Cody. Jessica und Cody zogen bei Wayne ein, der zu diesem Zeitpunkt in Millville, New Jersey, lebte. "Sie lebte ein ziemlich erfülltes Leben", sagt Wayne. Aber wie Sheila wollte Jessica eine Hand.
Die beiden Frauen nahmen sich zusammen. In den nächsten vier oder fünf Monaten verbrachten sie den größten Teil ihrer Zeit zusammen, bis zu fünf Stunden am Tag, in Ergotherapie, gingen durch die Hallen, redeten, verglichen Notizen zu Familie, Liebe, Leben, Schicksal und Händen.
"Ich habe sie einfach geliebt", sagt Sheila. "Wir hatten so viel Spaß. Wir hatten eine eigene Abteilung, einen eigenen Therapeuten. Wir haben immer gelacht. “
Es war gut, fröhliche Gesellschaft zu haben, denn die körperliche Arbeit, die die neuen Hände verlangten, war anstrengend. Die Operationen, die Lee durchgeführt hatte, waren enorm komplex, dauerten 10 bis 15 Stunden und erforderten eine Mikrochirurgie, um Dutzende von Sehnen, Muskeln, Knochen, Nerven und Gefäßen zu verbinden, die manchmal nicht größer als Fadennudeln waren. Diese Blutgefäße färbten sofort die neuen Fingerspitzen der Frauen. Aber neu verbundene Nervenfasern führen nicht sofort Strom. Die Fasern im Arm des Empfängers müssen von den Befestigungspunkten des Transplantats bis hinunter in die neue Hand wachsen, und zwar mit einer Geschwindigkeit von etwa einem Zoll pro Monat, um den gespendeten Händen alles andere als gröbste Empfindungen und Bewegungskontrolle zu geben. Ihre neuen Finger und Hände kneifen, biegen und greifen zu lassen, war eine der schwersten Arbeiten, die Sheila jemals gemacht hatte.
Ihre neuen Finger und Hände kneifen, biegen und greifen zu lassen, war eine der schwersten Arbeiten, die Sheila jemals gemacht hatte.
Sheila und Jessica sammelten stundenlang Erbsen, Pfennige, Murmeln und Gewichte auf, stapelten Tassen, schoben Blöcke wie Kinder im Kindergarten in Kisten, bauten Dinge zusammen und bauten sie auseinander. Sie bemühten sich, Knöpfe und Schnürsenkel neu zu bemustern. Sie hatten ihre eigenen Aufgaben. "Erinnerst du dich an Freundschaftsbänder?", Fragt Sheila. „Wir haben angefangen, sie zu machen. Gut für die Finger. “Sie haben Tests gemacht: Schließen Sie Ihre Augen und sagen Sie mir, welche Ihrer Finger ich berühre, und sagen Sie mir dann, welchen Teil Ihres Fingers ich berühre. "Wir haben Wege gefunden, es interessant zu machen", sagt Sheila. "Aber es war anstrengend."
Manchmal gesellte sich Josh Maloney zu ihnen, der 40 Minuten südlich von Pittsburgh bei seinen Eltern lebte. 18 Monate nach seiner Operation war Maloney Lees Star-Patient. Sheila erinnert sich, Videos von Maloney gesehen zu haben, wie er Gewichte hob und Maloney eine Glühbirne einschraubte. Er absolvierte eine Ausbildung zum Automechaniker. Er reiste mit Lee zu Presseveranstaltungen und medizinischen Treffen, um das Protokoll bekannt zu machen. Er schüttelte sogar die Hand und plauderte mit Prinz Harry über die USS Intrepid bei einer Veranstaltung zu Ehren britischer und amerikanischer Veteranen. CBS Evening News lief ein Spot über ihn. "Ich fühle mich nicht mehr gebrochen", sagte er dem Reporter.
Manchmal kehrten auch zwei andere Versuchspatienten zur Untersuchung ins Krankenhaus zurück. Jeff Kepner, Patient 2, hatte beide Hände an Sepsis verloren; Chris Pollock, Patient 3, zerstörte seine Hände, als er in einem Maispflücker nach einer Kornähre griff. Pollock zog sich schon an, fuhr, öffnete Fenster und Türen. Kepner kämpfte. Er hatte Probleme, Dinge zu halten oder Türen zu öffnen.
Sheila und Jessica machten stetige Fortschritte. Aber im Dezember, als Jessica sich noch in Pittsburgh von der Operation erholt hatte, gestand sie dem Transplantationsteam, dass sie seit ihrer Jugend mit Drogenabhängigkeit zu kämpfen hatte. Diese Vorgeschichte hätte sie daran gehindert, an der Studie teilzunehmen, wenn sie während des Screening-Prozesses, der Interviews oder der Drogentests herausgekommen wäre. (Es hat uns „überrascht“, sagte Lee zu mir. „Ich denke, das zeigt, dass selbst ein detaillierter einwöchiger Prozess nicht perfekt ist.“) Jessica bekam eine Suchtbehandlung, die manchmal besser funktionierte als andere.
Anfang 2011 waren Sheila und Jessica nach mehreren Monaten intensiver Arbeit so weit fortgeschritten, dass sie nach Hause gingen. Das Team überprüfte mit ihnen, was als nächstes kommen würde: Die Frauen müssten die Reha-Arbeit zu Hause fortsetzen; monatlich oder vierteljährlich für eine Weile ins Krankenhaus zurückkehren und dann mit der Zeit weniger; und für den Rest ihres Lebens oder solange sie die Transplantation hatten, erhalten sie regelmäßige Blutuntersuchungen, die an das Transplantationsteam geschickt werden, um Komplikationen und Nebenwirkungen von Medikamenten zu überwachen. Da sind sich alle einig. Die Einzelheiten dieser Diskussionen, insbesondere über spezifische Gefahren durch die Drogen, würden später umstritten. Sheila packte zusammen und zog ins Haus ihrer Mutter. Jessica kehrte zu Cody und Wayne nach Millville zurück.
Im Herbst 2010, etwa zwei Monate nach der Durchführung der Transplantationen von Jessica und Sheila, leitete Andrew Lee die neue Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie an der Medizinischen Fakultät der Johns Hopkins University in Baltimore. Einige seiner Mitarbeiter aus Pittsburgh schlossen sich ihm später an, andere blieben zurück. Seine Transplantationsstudienpatienten konnten an beiden Standorten behandelt werden. In Baltimore würde Lee 2012, 2015 und 2017 drei weitere Transplantationen durchführen, was die Gesamtzahl der Studien auf acht erhöht.
Ein Jahr nach ihrer Operation zeigte ein CNN-Bericht über Sheila, wie sie Augen Make-up auftrug, fuhr und darüber sprach, was es bedeutete, den Stoff ihrer Jeans unter ihren Fingern fühlen zu können. Bei anderen Patienten war das Leben mit den transplantierten Händen voller Komplikationen, von denen einige eine große Herausforderung darstellten. Knapp 16 Monate nach Jeff Kepners Operation war er auch in einer CNN-Sendung zu sehen, zeigte aber weitaus weniger Fortschritte: Er hatte Probleme beim Schreiben mit einem Marker, beim Aufnehmen kleiner Bälle und bei Aufgaben, die Lees andere Transplantationspatienten erst in wenigen Wochen erledigt hatten. Der Fortschritt bei Transplantationspatienten ist unterschiedlich, abhängig davon, wie schnell sich die Nerven regenerieren und wie sehr sich der Patient für die Rehabilitation einsetzt.
Maloney, der Ex-Marine, war noch in der Automechanikerschule. Er fuhr auch zweimal pro Woche zwei Stunden hin und zurück nach Pittsburgh, um lange abendliche Rehabilitationssitzungen zu absolvieren. Manchmal schütze er seine Hand nicht gut genug, während er an Autos arbeitete, und die Verletzungen oder Ablehnungsreaktionen zwangen ihn, sich auszuruhen, was sowohl die Schule als auch die Reha zum Erliegen brachte. "Sie sollten verhindern, dass Sie Infektionen bekommen, erkälten, krank werden, Schnittwunden und Schmutz bekommen", sagte mir Maloney. „Ich war nicht der Beste. Ich habe versucht, in mein altes Leben zurückzukehren. “Er wurde entmutigt und manchmal zu entmutigt, um in die Reha zu gehen. Manchmal fehlte ihm das Geld, um die Reise zu machen.
Er wurde auch weniger wachsam in Bezug auf seine zweimal tägliche Medikamenteneinnahme. Dabei hatte er Gesellschaft: Etwa 20 bis 25 Prozent aller Transplantationspatienten versäumen Dosen. Es kann schwierig sein, sich an die Einnahme der Medikamente zu erinnern, und Nebenwirkungen wie Haarausfall und Sodbrennen, Kopfschmerzen, Verwirrung und Stimmungsschwankungen können schwer zu ertragen sein. Eine Hoffnung für das Pittsburgh-Protokoll war, dass die Patienten durch die Reduzierung der Anzahl der Immunsuppressiva von drei auf eins leichter die Vorschriften einhalten können.
Maloneys Körper versuchte zunehmend, die transplantierte Hand abzulehnen. „Als es endlich bergab ging“, sagte Maloney, „ging es schnell.“Eine besonders böse Ablehnung brachte Maloney für ungefähr eine Woche ins Krankenhaus. Seine Hand wurde rot, vorschnell und blasig. Danach hat es auch nicht geklappt. Die Erkenntnis, die sich einstellte, brauchte Wochen, um laut zu sagen: Ich will diese Hand nicht mehr. Am 14. März 2013, vier Jahre nach seiner Transplantation, ließen ihn die Chirurgen abnehmen.
Jessica Arrigo war Anfang 2011 bei guter Gesundheit nach Hause gegangen. Ihre Hand funktionierte gut, sodass sie sich um Cody kümmern und eine Reihe von Jobs bei Toys „R“Us und Kmart ausüben konnte. 2012 lernte sie einen Mann namens Robert Doak kennen, den sie zwei Jahre später heiraten würde. Jaimie Shores, die klinische Leiterin des Lee-Teams, war beeindruckt von ihren raschen Fortschritten. "Sie hat uns in gewisser Weise überrascht, wie gut sie sich von Anfang an geschlagen hat", sagt er. „Sie hat angefangen, Privatstunden als Pilotin zu nehmen. Sie hat uns ein Video von ihrem Flug geschickt. Ich sagte nur: ‚Ach du meine Güte. Das ist unglaublich.'"
Die Komplikation von Jessicas Fall waren jedoch zwei ahnungsvolle Faktoren. Das erste war die Geschichte des illegalen Drogenkonsums, den sie drei Monate nach der Transplantation dem Team gestanden hatte: Kokain im Teenageralter, sagte sie, und in jüngerer Zeit kämpft sie mit einer ununterbrochenen Abhängigkeit von Opioiden - einer Klasse von Drogen die manchmal Symptome verursachen, die leicht mit möglichen immunsuppressiven Nebenwirkungen verwechselt werden können und die ihr regelmäßig bei Handschmerzen verschrieben wurden. (Joseph Losee, ein Chirurg, der Jessicas Pflege in Pittsburgh beaufsichtigte, lehnte es ab, sich zu ihrem Fall zu äußern.)
Der andere Faktor war, dass Jessicas Nieren schnell abnahmen. Nur sieben Monate nach ihrer Transplantation diagnostizierte ein Nephrologe in Pittsburgh eine frühe chronische Nierenerkrankung. Im nächsten Jahr gab ein anderer Nephrologe in Pittsburgh Jessica ihre zweite Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung und teilte ihr mit, dass sich ihre Nierenfunktion höchstwahrscheinlich verschlechtern würde, solange sie weiterhin Tacrolimus einnimmt. Laut Richard Formica, Transplantationsnephrologe von Yale, ist das Management von Immunsuppressiva eine heikle Kunst. Sie möchten genügend Medikamente geben, um das Immunsystem daran zu hindern, das transplantierte Organ anzugreifen, aber nicht so sehr, dass es die Nieren oder andere Organe schädigt. Bei einigen Patienten finden Sie diesen Sweet Spot leicht; in anderen findest du es schwer fassbar.
Jessica war eine der letzteren. Physiologisch, so Shores, „war sie in Bezug auf die Dosierung etwas anspruchsvoller.“Alle Transplantationspatienten führten wöchentliche Blutuntersuchungen durch, um Anzeichen einer Infektion, Diabetes, Organschäden oder andere Nebenwirkungen der Behandlung festzustellen. Von besonderem Interesse war Kreatinin, ein Abfallprodukt, das von der Niere freigesetzt wird und aus dessen Anwesenheit im Blut eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) abgeleitet werden kann, das Standardlabormaß für die Nierengesundheit. Eine gesunde GFR liegt zwischen 90 und 100. Werte unter 60 signalisieren eine leichte bis zunehmend schwere Nierenschädigung, wobei die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Schädigung oder eines totalen Nierenversagens bei anhaltenden Werten unter 30 stark ansteigt. Ein anhaltender Wert unter 15 bedeutet normalerweise, dass Sie eine Dialyse oder eine Infektion benötigen neue Niere.
Aus Jessicas Krankenakten, die ihr Vater mit mir geteilt hat, geht hervor, dass sie 2011, weniger als ein Jahr nach ihrer Transplantation, zum ersten Mal seit Wochen unter 60 sinkt. 2012 sanken sie stetig in den 50er und 40er Jahren und fielen an einem Tag im Dezember auf 17, was zu einem einwöchigen Krankenhausaufenthalt in Pittsburgh führte, um ihre Nierenfunktion in Schwung zu bringen. Im folgenden Jahr verlegte Jessica ihre Behandlung zu Johns Hopkins, der näher bei ihr zu Hause war und weil Lee dort war. Danach habe das Pittsburgh-Team keine regelmäßigen Informationen mehr über ihre Nierengesundheit erhalten, sagt Vijay Gorantla, ein Chirurg, der zu dieser Zeit in Pittsburgh war.
Jessicas Hand ging es gut. Sie kümmerte sich um Cody und arbeitete. „Sie hat uns ein Video von ihrem Flug geschickt. Ich sagte nur: ‚Oh du meine Güte, das ist unglaublich. '“
Abgesehen von ihren Nierenproblemen hatte Jessica auch Bauchschmerzen, die manchmal so stark waren, wie Wayne sagt, dass sie sich auf ihrem Bett zusammengerollt hatte. Sie hätte Anfälle von Erbrechen oder Durchfall; Ein anderes Mal war sie tagelang verstopft. Jessica hatte vor der Transplantation ähnliche Episoden erlitten, sagt Wayne, aber ihre GI-Probleme traten nun häufiger und wütender auf. Am entmutigendsten war, dass ihre Hand schmerzhaftere Abstoßungen hatte und mehr Fahrten ins Krankenhaus erforderte.
Im März 2015 schickte eine lebhafte Ablehnung Jessica zu Hopkins. Ihre Hand war in einem schrecklichen Zustand. Die Biopsie ergab Bereiche mit tiefer Nekrose in ihrer Haut, das Gewebe darunter war mit Blasen und Anzeichen einer Infektion übersät. Alle waren sich einig, dass es Zeit war. Shores und ein Operationsteam entfernten das Transplantat später am Tag.
Shores, die Jessicas Nachsorge bei Hopkins beaufsichtigte, sagte, er betrachte ihre besondere Mischung von Problemen - die hartnäckig wiederkehrenden Ablehnungen; die steigenden Kreatininspiegel; die Magenqualen, die sich sowohl aus ihrer unterschiedlichen Physiologie als auch aus einer scheinbar inkonsistenten Einhaltung von Diät- und Medikamentenplänen ergaben. Für das Team schien es, dass Jessica häufig nicht genug Wasser trank, was zu einer Dehydrierung führte, die ihre Nieren belastete, und sie nahm ihre Tacrolimus-Dosen unregelmäßig ein. Sowohl Shores als auch Lee erkennen ihre Nierenprobleme an, sagten aber, dass die Episoden vergehen würden, wenn sie ihre Medikamente und Pflege anpassen würden. Shores stellte fest, dass Patienten wie Jessica und Sheila, die Sepsis-Episoden hatten, eher für Nierenprobleme prädisponiert sind.
Sobald ihr Arm geheilt war, nahm Jessica ihre Arbeit wieder auf, indem sie ihren kurzen Daumen und ihre Fingerstummel an der linken Hand benutzte und sich mit der rechten begab. Sie kümmerte sich um Cody und suchte Arbeit. Sie war frei von Tacrolimus und laut Shores verbesserte sich ihr Kreatininspiegel unmittelbar nach der Reamputation. Aber ihre GI-Probleme blieben bestehen. Nach Angaben von Robert Doak litten sie beim Essen oft unter qualvollen Schmerzen. Normalerweise versuchte sie es zuhause zu versuchen, aber anscheinend waren die Schmerzen alle paar Wochen so schlimm, dass Wayne oder Doak sie in eine nahe gelegene Notaufnahme brachten.
Am 21. November 2017, kurz vor Thanksgiving, hatte Jessica eine weitere schmerzhafte Episode. An diesem Abend brachte Doak Jessica in die Notaufnahme, während Wayne bei Cody zu Hause blieb. Im Krankenhaus arbeitete das ER-Team wütend, als Jessica schwächer wurde. Zu diesem Zeitpunkt sagte Doak zu mir: „Sie war in absoluter Qual.“Doak sagt, dass er als ehemaliger Veteran der Rettungskräfte und des Kampfes gesehen hat, wie Männer auf dem Schlachtfeld erschossen wurden. Ich habe alles Mögliche gesehen. Ich habe noch nie jemanden mit so großen Schmerzen gesehen. «Doak rief Wayne an und forderte ihn auf zu kommen. Als Wayne dort ankam, war seine Tochter still. "Ich war dort, als sie starb", sagt er. "Aber ich glaube nicht, dass sie es wusste."
Die behandelnden Ärzte stuften nach Rücksprache mit dem Arzt die Todesursache als mesenterielle Ischämie ein, obwohl keine Autopsie durchgeführt wurde. Mesenterielle Ischämie ist eine seltene, schmerzhafte Erkrankung, bei der sich die Blutversorgung des Dünndarms verlangsamt oder verschließt. Es entsteht manchmal ein giftiger Schlamm, der den Darm füllt und die Sepsis im Körper verbreitet. Die Krankheit, die im Allgemeinen von mehreren Faktoren herrührt, ist bekanntermaßen schwer zu diagnostizieren. Ein Großteil von Jessicas langer, komplizierter Kranken- und Drogengeschichte gefährdete sie wahrscheinlich.
Während sich Jessica Arrigos Gesundheit verschlechterte, ging es Sheila Advento gut. Ihre neuen Hände lassen sie arbeiten, kochen, fahren. Sie ließ sich jährlich untersuchen (wie Jessica, sie hatte sich für die kürzere Reise und weil Lee dort war, um Johns Hopkins gekümmert), und sie sagt, sie habe jeden Tag getreu ihre Drogen genommen. Sie hielt Vorträge und machte Presseveranstaltungen. "Alle haben sie geliebt", sagt Vijay Gorantla, ein ehemaliges Mitglied des Pittsburgh-Teams und jetzt Leiterin des VCA-Programms an der Wake Forest School of Medicine, "weil sie die perfekte Patientin war." Sie hat alles getan, was von ihr verlangt wurde. «Sie bekam mehr Kopfschmerzen als zuvor, und sie waren schlimmer - eine häufige Nebenwirkung von Tacrolimus, die sie als Preis für ihre wundersamen Hände akzeptierte. Sie hat die Fünfjahres-Marke im September 2015 bei guter Gesundheit überschritten.
Doch in den zwei Jahren danach zeigten Sheilas Blutuntersuchungen eine Verschlechterung der Nierengesundheit. Ungefähr im Oktober 2017 machte sich Thomas Salazer, ein Nephrologe aus New Jersey, der seit ihrer ursprünglichen Sepsis-Episode von 2003 oftmals bei Sheila in der Grundversorgung tätig war, genug Sorgen um ihre Blutuntersuchungen, sodass er eine Nierenbiopsie empfahl. Er schlug vor, dass sie so bald wie möglich einen Termin vereinbaren sollte.
Übrigens hatte Sheila diese Biopsie erst fünf Monate später. Das Hopkins-Team teilte Sheila mit, dass ihre Nieren zurückgegangen seien, und versuchte, die Biopsie ab November zu planen. Sie sagten, Sheila könne vor März keine Termine vereinbaren. Laut Sheila war die Biopsieempfehlung von Salazer ihr erstes Anzeichen dafür, dass ihre Nieren zurückgingen, und wenn sie Termine verspätete oder absagte, lag dies daran, dass sie Schwierigkeiten hatte, sich Zeit für die Arbeit zu nehmen.
Auf jeden Fall hat Peachie Sheila am 13. März 2018 in Baltimore für die Biopsie abgesetzt. Noch am selben Tag, sagt Sheila, erinnert sie sich daran, von Jessicas Tod erfahren zu haben. Sie hatte seit zwei oder drei Jahren nicht mehr mit Jessica gesprochen. "Es war für mich ein völliger Schock", sagt sie.
Einige Wochen später erhielt Sheila die Biopsieergebnisse: Es schien, dass ihre Nieren etwa drei Viertel ihrer Funktion verloren hatten. Betäubt rief Sheila Gorantla an, die sie zuvor durch harte Stellen beraten hatte. Er drängte sie, sofort das Hopkins-Team anzurufen und einen Termin mit ihrem Nephrologen zu vereinbaren, um einen Behandlungsplan zu besprechen - je früher, desto besser. Textnachrichten zwischen Sheila und einer Patientenkoordinatorin zeigen, dass Hopkins angeboten hat, einen Termin oder eine Telefonkonferenz zu vereinbaren. Sheila sagte, sie sei zu müde, um die Reise zu machen, und sprach lieber allein mit einem Nephrologen über das Telefon. Die Planungsbemühungen wurden bis Juni fortgesetzt. Währenddessen stiegen die Schmerzen in ihrem unteren Rücken. Sie war immer müde und oft übel. Ihre Beine schwollen an, ihr Kopf tat weh. Es war mehr als ein halbes Jahr her, seit Salazer ihr zum ersten Mal geraten hatte, eine Biopsie durchzuführen. Sie wollte einen Plan.
Sheila erhielt die Biopsieergebnisse: Ihre Nieren hatten einen großen Teil ihrer Funktion verloren. Acht Monate später würde sie auf einer Transplantationsliste stehen.
„Sechs Monate. Es gab Dinge, die ich hätte tun können “, sagte sie, um den unvermeidlichen Niedergang ihrer Niere zu verlangsamen. Es war Juli 2018 und wir aßen in einem mexikanischen Restaurant in der Nähe ihres Hauses, eine Stunde von New York entfernt, zu Abend. Sheila, die nur mit einem leichten Hinken ging und in einem einfachen schwarzen Oberteil und einer Hose scharf aussah, war belebt, lustig, schlau und sympathisch. Sie war offenbar immer noch schockiert über die Diagnose, die sie erst Wochen zuvor erhalten hatte. Sie sagte, sie sei sich sicher, nie erfahren zu haben, dass die Drogen ihre Nieren zerstören könnten. "Ich hatte keine Ahnung, dass dies passieren könnte", sagte sie mir.
Jaimie Shores, der von Anfang an in die Betreuung von Sheila involviert war, sagte, er habe versucht, die Bedrohungen für die Nierengesundheit allen Patienten, einschließlich Sheila, lebendig und regelmäßig zu vermitteln, angefangen beim Screening bis hin zur gesamten Versorgung vor und nach der Transplantation. Laut Hopkins taten dies auch andere Teammitglieder. "Sie hat möglicherweise nicht die Nachricht erhalten, dass ich dachte, ich kommuniziere", sagt Shores. Als ich das Hopkins-Team bat, mir schriftliche Unterlagen zu schicken, in denen solche Gespräche mit Sheila dokumentiert sind, sagten sie, sie könnten keine liefern, und fügten in einer Erklärung hinzu: „Wir dokumentieren nicht jedes Gespräch mit Patienten.“
Sheila und die anderen Patienten unterzeichneten ein 27-seitiges Einverständnisformular, das eine Warnung über die mögliche „Toxizität des Arzneimittels für das Nervensystem (Gehirn, Nerven), die Nieren oder die Leber“enthielt. Ein Anhang warnte ferner vor Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und „Nierenschäden“. Die Patienten selbst berichten von unterschiedlichen Erfahrungen: Jeff Kepner erinnert sich nicht daran, gewarnt worden zu sein, dass seine Immunsuppressiva zu Nierenversagen führen könnten, und Wayne Arrigo fühlt, dass Jessica angemessen informiert war. Chris Pollock und zwei andere, Jeff Swedarsky und Eric Lund, geben jedoch an, dass ihnen die Konsequenzen vollständig mitgeteilt wurden. "Die Hauptsache, an die ich mich erinnere, ist die Tatsache, dass die Möglichkeit eines Nierenversagens besteht", sagt Pollock. „Ich werde mich daran erinnern, bis ich sterbe.“Gorantla ist bestürzt darüber, dass Sheila die Risiken nicht eindeutig geklärt hat. "Einverständniserklärung ist nicht nur ein Formular, das Sie unterschreiben", sagt er. "Es ist ein fortlaufender Prozess, bei dem Sie den Patienten auf dem Laufenden halten und ihn in jede wichtige Entscheidung einbeziehen."
Am 15. Mai 2018, neun Wochen nach der Biopsie, sandte Hopkins Sheila einen Brief. Es hieß, sie habe eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 3b, die zum Teil auf den Tacrolimus zurückzuführen ist, den sie seit mehr als sieben Jahren einnimmt, zusammen mit ihren Sepsis-Episoden vor 15 Jahren, ihrem Bluthochdruck und anderen Problemen. In dem Schreiben wurde die Umstellung von einer zweimal täglichen Tacrolimus-Dosis auf eine Form mit verlängerter Wirkstofffreisetzung empfohlen, die einmal täglich eingenommen wird. Dann hieß es: „Trotz dieser Veränderungen und der kontinuierlichen Überwachung ist es möglich, dass Sie irgendwann eine Nierentransplantation benötigen.“Sie schlug vor, sich mindestens einmal jährlich beim Hopkins-Handtransplantationsteam und einem Transplantationsnephrologen zu melden. "Wie Sie aus den letzten sieben Jahren wissen", schloss der Brief, "ist unsere wichtigste Priorität Ihre allgemeine Gesundheit." Es wurde "The Johns Hopkins Hand Transplant Team" unterzeichnet.
Einige Wochen später überwies Gorantla Sheila an ein Nierentransplantationsteam der University of Maryland. Etwa zur gleichen Zeit, so sagt sie, sagte ein Transplantationsarzt, bestehe die Möglichkeit, dass die Herausforderung, die eine neue Niere für ihr Immunsystem darstellt, eine Abstoßungsreaktion auslösen könnte, die ihre Hände beeinträchtigen könnte. "Ich weiß nicht, was ich tun soll", sagte sie mir. "Ich will meine Hände nicht verlieren."
Es war früh in meiner Berichterstattung für diese Geschichte, im Mai 2018, als ich Andrew Lee zum ersten Mal interviewte. Zu diesem Zeitpunkt wollte ich eine Geschichte über die emotionale Herausforderung schreiben, eine neue Hand zu eigen zu machen. Ich hatte Sheila Advento oder Wayne Arrigo noch nicht getroffen. Ich hatte erst ein paar Wochen zuvor von Jessicas Tod erfahren, als Jessicas Mutter Janet Carpenter meinen dritten Anruf an Jessicas Handynummer zurückgab und mir erzählte, dass ihre Tochter im November gestorben war. Sie klang so gequält, dass ich nicht fragte, wie es passiert war. Als ich Lee bald treffen würde, dachte ich, ich würde ihn fragen. Lee, der einen eleganten grauen Anzug trug, führte mich in sein Büro auf dem medizinischen Campus von Johns Hopkins in Baltimore. Wir begannen mit der Diskussion, wo er Handtransplantationen in ihrem Entwicklungsbogen sah. Er sagte, dass er glaubte, dass Handtransplantationen fast ausgereift genug seien, um routinemäßig durch Versicherungen abgedeckt zu werden. Ich fragte ihn, was ihn am meisten an der Handtransplantation überraschte. Er sagte, es sei die Bindung, die man mit dem Patienten eingeht. „Sie pflegen ein lebenslanges enges Verhältnis zum Patienten… Sie lernen sich sehr gut kennen, Sie bleiben in engem Kontakt, Sie haben ihre Handynummer, Sie schreiben sich gegenseitig eine SMS. Es ist eine langfristige und enge Beziehung. “
Er sprach mit Animation über Brendan Marrocco, seinen sechsten Patienten, einen unbändigen Soldaten, der im Irak beide Arme und Beine an ein IED verloren hatte. Bei öffentlichen Auftritten schien Marrocco von der Doppelhandtransplantation, die Lee 2012 für ihn durchführte, begeistert zu sein. in einer 2014-Folge mit Lee in der Late Show Mit David Letterman hat Marrocco die Show so ziemlich gestohlen. "Er fährt immer noch mit seinem Auto", sagte Lee lächelnd zu mir. Er macht alles, was ein junger Mann macht. “
Als ich ihn nach Jessica Arrigo fragte, wurde er weitaus umsichtiger. Ich fragte, wie er von ihrem Tod erfahren habe. Sagte er mündlich. Dann bot er an: „Wir kennen die Todesursache wirklich nicht. Wir glauben nicht, dass es mit ihrer Transplantation zusammenhängt. Aber wir kennen die Todesursache nicht. “
Vielleicht hätte ich ihn falsch verstanden. Ich fragte: "Ist das so, weil Sie keine bestehenden medizinischen Probleme kannten?"
"Nun, nachdem ihre Hand entfernt worden war, folgten wir ihr nicht", sagte er. "Aber als letztes haben wir gehört, dass sie bei guter Gesundheit ist."
Ein paar Monate später bekam ich Jessicas Sterbeurkunde. Ich teilte Lee mit, dass auf dem Zertifikat Mesenterialischämie als Todesursache aufgeführt ist. es schien ihm neu zu sein. Als Lee kürzlich nach Arrigos Todesursache gefragt wurde, sagte er, dass ihm keine Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Transplantation oder immunsuppressiven Medikamenten und mesenterialer Ischämie bekannt seien.
Von Lees acht Transplantationspatienten habe ich mit sechs von ihnen und dem Vater einer siebten, Jessica, gesprochen. Wie zu erwarten war, haben einige besser abgeschnitten als andere.
Der jüngste Patient, Patient 8, Eric Lund, 35, verlor 2012 beide Arme über den Ellbogen an einem IED in Afghanistan und hatte im November 2017 eine doppelte Transplantation. Als ich kürzlich mit Lund sprach, sagte er sein zweijähriges Reha-Programm Es lag im Zeitplan, seine Arme und Hände voll funktionsfähig zu machen. Er konnte seine Arme heben und Dinge mit seinen Händen herumschieben, aber er konnte noch nichts damit anfassen. Die Hände bewegten sich immer noch nur schwach und fühlten sich nur schwach an, da die Nervenfasern immer noch nachwachsen konnten, um seine Finger zu erreichen. Er erwartet, dass eine bessere Sensation kommen wird. Er ist froh, dass er die Operation hatte.
Jeff Swedarsky, Patient 7, erhielt Mitte 2015 eine Bizeps-Level-Transplantation eines linken Arms und hat seine normale Funktion wiedererlangt. Mit 38 trainiert er täglich mit Gewichten, hat ein geschäftiges Geschäft im Bereich Lebensmittel-Tourismus aufgebaut und ist von seiner Transplantation so begeistert, dass er andere dazu ermutigt, sich für das Programm zu bewerben. "Die beste Entscheidung, die ich je getroffen habe", sagt er.
Brendan Marrocco, Patient 6, gab meine Anrufe nicht zurück, scheint sich aber gut zu schlagen.
Sheila Advento steht auf der Warteliste für Nierentransplantationen.
Patientin 4, Jessica Arrigo, wird von ihrem Ehemann Robert Doak überlebt; ihr Vater Wayne Arrigo; und ihre Tochter Cody, die im vergangenen Herbst Ehrentitel für die dritte Klasse abgegeben hat.
Chris Pollock, Patient 3, geht es gut. Als ich ihn in seinem Haus in Pennsylvania anrief, mähte er gerade seinen Rasen. Er kümmert sich mühelos um sich selbst, macht Toast und Eier (Rührei oder frittiert), fährt mit dem Auto und vieles mehr. Er fühlt sich gesegnet.
Jeff Kepner, Patient 2, weckt jeden Tag zwei transplantierte Hände, die er für völlig nutzlos hält. „Mit meiner Prothese könnte ich fast alles machen“, sagt er. "Jetzt kann ich nichts mehr tun."
Patient 1, Josh Maloney, der Marine, dem 2013 eine Transplantation amputiert wurde, hat im vergangenen Jahr einen Kurs in Rasenmanagement begonnen - ein Schritt in Richtung Greenkeeping auf Golfplätzen. Da sein Soldat schlechte Ergebnisse akzeptiert, stellt er seine ursprüngliche Entscheidung für eine Transplantation nicht in Frage. Auf die Frage, ob er das Gefühl habe, die richtige Entscheidung getroffen zu haben, sagt er: „Auf jeden Fall.“
An einem wolkigen Donnerstagnachmittag im vergangenen November versammelten sich etwa 150 Mitglieder der American Society for Reconstructive Transplantation, der wichtigsten Organisation, die das VCA-Feld in den USA vertritt, im Drake Hotel in Chicago zum alle zwei Jahre stattfindenden Treffen der Gesellschaft. Als ein kalter Wind draußen wirbelte, versammelten sich Transplantationschirurgen, Reha-Spezialisten, Immunologen und andere in einem Ballsaal mit zweistöckigen Decken und verzierten Säulen - dem Gold Coast Room -, um Gerald Brandacher, den wissenschaftlichen Direktor von Lees Team und den künftigen Präsidenten zu hören der Gesellschaft, geben Sie die Eröffnungsrede.
Brandacher übernahm zu einem entscheidenden Zeitpunkt das VCA-Feld. Zum einen gab es nur zwei Wochen zuvor die Nachricht, dass Andrew Lee, Brandachers langjähriger Mentor, Mitbegründer des ASRT und eines der bekanntesten Gesichter des VCA-Bereichs, Hopkins verließ, um eine Stelle als Dekan des riesigen medizinischen Ausbildungskomplexes anzunehmen an der University of Texas Southwestern Medical School. Brandacher erzählte mir später, dass dies für sein Team eine „völlige Überraschung“sei.
Darüber hinaus war das VCA-Gebiet mit einer existenziellen Krise konfrontiert: Das US-Verteidigungsministerium gewährte Zuschüsse, mit denen viele der klinischen Versuche mit Handtransplantaten in den USA finanziert wurden, gingen zur Neige. "Das Feld wird mit Rauch betrieben", sagt L. Scott Levin, ein bekannter Chirurg und ehemaliger ASRT-Präsident, der das VCA-Programm an der University of Pennsylvania leitet.
Um den Geldfluss aufrechtzuerhalten, muss das Feld nun die Industrie und Regierungsbehörden überzeugen, die Krankenversicherungs- und Erstattungsstandards festlegen, die Hand- und Gesichtstransplantationen relativ sicher, effektiv und finanziell gerechtfertigt sind. Nur dann können die Verfahren routinemäßig versichert werden. Zu den bürokratischen Gremien, von denen das Feld überzeugt sein muss, zählen die American Medical Association, die private Versicherungsbranche und die US-amerikanischen Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienstleistungen, die als CMS bekannt sind. Der Prozess der Erlangung dieser Genehmigungen ist entmutigend.
Erfolg war jedoch das Thema der Konferenz an diesem Tag, und Brandacher unterstrich diese Idee in seiner Eröffnungsrede. Genauso wie Organtransplantationen 30 Jahre zuvor vom Zweifel zur Akzeptanz übergegangen waren, seien rekonstruktive Transplantationen bereit, dasselbe zu tun. Herausforderungen blieben. Nachdem viele Patienten jahrelang eine Immunsuppression hatten, litten sie unter mehr Nierenkomplikationen und einer chronischen Abstoßung der Transplantate. (Später sagte Jaimie Shores in seinen Gesprächen auf der Konferenz, was Sheila Advento bereits wusste - dass das Hopkins-Team einen Patienten mit Nierenversagen im Stadium 4 hatte.) Rekonstruktive Transplantationen hätten jedoch bereits gezeigt, dass sie die Normalität wiederherstellen können Das Leben der Menschen. Angesichts der Fortschritte in der Tierforschung in Harvard, Hopkins und anderswo, den Körper davon zu überzeugen, Transplantate zu tolerieren, anstatt sie zu bekämpfen, sagte er: „Ich denke, wir nähern uns diesem heiligen Gral und können hoffentlich Toleranz bei VCA in sehen die nicht allzu ferne Zukunft. “VCA war fast bereit, sich herkömmlichen Transplantationen anzuschließen. Aber um dies zu erreichen, sagte er: "Wir brauchen eine einheitliche Stimme gegenüber der Öffentlichkeit und den politischen Entscheidungsträgern sowie gegenüber Drittzahlern."
Bei einer VCA-Transplantationskonferenz war die große Sorge, dass das Geld für klinische Studien versiegt. "Das Feld läuft mit Rauch", sagte ein Chirurg.
Es ist jedoch nicht klar, dass im VCA-Bereich die Beweise angehäuft wurden, die Entscheidungsträger und Zahlungspflichtige normalerweise sehen möchten. Mehrere Experten beschrieben den schwierigen Weg, auf dem das Feld steht, um Beweise für seine Argumentation zu sammeln.
Eine kürzlich von der kanadischen Regierung durchgeführte Untersuchung des Handtransplantationsbereichs ergab, dass viel Forschungsarbeit zu leisten war. Im Jahr 2016 hat Health Quality Ontario, eine Regierungsbehörde, die neue Therapien evaluiert, einen weit verbreiteten Standard verwendet, um alle verfügbaren Handtransplantations-Ergebnisdaten zu untersuchen. Während der Bericht feststellte, dass erfolgreiche Transplantationen die Funktion verbesserten, wies das Ergebnis aufgrund der geringen Anzahl von Studien und des schlechten Studiendesigns eine „sehr niedrige Qualität“auf. Es kam zu dem Schluss: „Es besteht erhebliche Unsicherheit darüber, ob der Nutzen [von Handtransplantationen] den Schaden überwiegt.“
Andere Beobachter sehen ähnliche Probleme. Francis Perry Wilson, ein Nephrologe in Yale, las die beiden vollständigsten Studien zu den Ergebnissen globaler Händetransplantationen, die Lee, Shores und Brandacher in den Jahren 2015 und 2017 verfasst hatten, sowie eine dritte Studie aus dem Jahr 2013. Die Artikel „read OK“sagt er und hat keine roten Fahnen gehisst. Es fehlten ihnen jedoch einige Maßnahmen, die er gerne gesehen hätte. Die Studien zum Beispiel beschränkten sich auf eigene Einschätzungen der Handfunktion oder der Lebensqualität der Patienten, hatten wenig Ahnung davon, wie die VCA-Zentren ihre Patienten auswählten, und präsentierten manchmal Ergebnisdaten, die mehrere Jahre alt waren. (Das Hopkins-Team plant, diese Art von Daten in zukünftige Veröffentlichungen aufzunehmen.)
Im vergangenen Herbst konnte ich anhand von Gesprächen und Daten von Patienten und Ärzten, aktuellen Unterlagen und mündlichen Überlieferungen, die von Emily Herrington, einer Doktorandin in Kommunikation, die auch einen Master in Bioethik an der Universität von Pittsburgh anstrebt, gesammelt wurden, Informationen zusammenstellen bei 24 der 31 bekannten US-Handtransplantationspatienten. Von diesen hatten mindestens 12 schwere Rückschläge. Dazu gehören sieben Patienten mit entfernten Transplantaten und andere, die Nierenprobleme und eine schlechte Handfunktion hatten. Neben Jessica starb der Louisville-Patient Rich Edwards an Selbstmord und ein weiterer Patient an metastasiertem Hautkrebs.
Dies ist natürlich kaum eine wissenschaftliche Studie. Aber als ich diese Zahlen von Scott Levin anführte, der derzeit einen Bericht zur Lebensqualität für alle US-Patienten erstellt, bestritt er die Aufschlüsselung nicht.
Einige der Leute im Gold Coast Room im November wollten nicht unbedingt mit einer Stimme über den Erfolg von VCA sprechen. Eine solche Person war Warren Breidenbach, der Chirurg, der das Team leitete, das die Transplantation aus erster Hand in den USA durchführte, und eine der erfolgreichsten, kompliziertesten und verwirrendsten Figuren des Fachgebiets ist. Nach der Operation von 1999, bei der er Matt Scott die erste Handtransplantation in den USA im Louisville Jewish Hospital gab, folgte Breidenbach mit fünf weiteren Handtransplantationen über sechs Jahre. Er wurde der König einer revolutionären medizinischen Praxis.
Dann fiel er. Nach eigenen Angaben versuchte er, 2008 Zuschüsse vom Verteidigungsministerium zu erhalten. Obwohl er sowohl als Gründer des Feldes als auch des ASRT diente, fühlte er sich in Louisville, das er 2011 verließ, zunehmend entfremdet. Seitdem hat er keine Transplantation mehr durchgeführt. Heute arbeitet er als Forscher bei der US Army Medical Research und dem Materiel Command in San Antonio.
Während sich das Feld entwickelt hat - und seiner Ansicht nach in die Irre gegangen ist -, äußert sich Breidenbach immer deutlicher über das, was er als Mangel an Strenge, Transparenz und Integrität beschreibt. Er ist der Ansicht, dass die Praktiker mehr Informationen über die Erfahrungen ihrer Patienten veröffentlichen und anerkennen sollten, wie tiefgreifend diese Experimente ihr Leben stören. Herrington stimmt zu. "Es ist seltsam", sagt sie, "dass in einer Disziplin, deren Rechtfertigung und Zweck die Lebensqualität ist, fast niemand die tatsächlichen Erfahrungen der Patienten angemessen hervorhebt oder sie in ihre Outcome-Maßnahmen einbezieht."
Breidenbach möchte, dass seine Kollegen mehr veröffentlichen und transparenter werden. "Die Regeln waren immer einfach", sagt er. "Wenn Sie experimentelle Medizin machen, müssen Sie veröffentlichen - und Sie müssen veröffentlichen, was tatsächlich passiert." Einige von Breidenbachs Kollegen sehen ihn als berührungslos an. "Ich liebe Warren Breidenbach", sagt Scott Levin. "Aber diese Idee, dass die Leute Dinge verstecken - man muss seine Kritik in die richtige Perspektive rücken."
Levin stimmt mit Breidenbach und einigen anderen überein, mit denen ich gesprochen habe, dass Lees Pittsburgh-Protokoll sich nicht als besser als das Drei-Drogen-Modell erwiesen hat. Wie Kadiyala Ravindra, ein ehemaliges Mitglied des VCA-Teams in Louisville, das jetzt bei Duke als Transplantationschirurg tätig ist, mitteilt, hat das Protokoll „leider nicht funktioniert“Steroide, die in der häufigeren Therapie mit drei Medikamenten verwendet werden.
Einige Leute, mit denen ich gesprochen habe, beklagten, dass die Disziplin kein festgelegtes Protokoll für die Verfolgung von Patienten wie Josh Maloney und Jessica Arrigo hat, denen die transplantierten Hände entfernt wurden. Mittlerweile gibt es in den USA sechs Personen, die keine Handtransplantationen mehr durchführen lassen, sondern für verschiedene Zeiträume Immunsuppressiva einnehmen. Da die DOD-Zuschüsse, mit denen ein Großteil dieser Arbeit finanziert wurde, es nicht erforderlich machten, Patienten nach dem Entfernen eines Transplantats zu folgen, lag ihre Pflege und Überwachung im Ermessen der Einrichtungen und Forschungsteams.
Francis Perry Wilson, der Nephrologe aus Yale, sagt, dass VCA-Teams ihre Patienten während der gesamten Dauer der Studie begleiten sollten, um die richtige Pflege zu gewährleisten und die Langzeiteffekte der Experimente zu verfolgen. "Die Patienten, denen es im Allgemeinen schlechter gehen wird, werden mit größerer Wahrscheinlichkeit das Transplantat entfernen lassen", sagt er. "Umso mehr ein Grund, sie im Auge zu behalten." Oder, wie Levin es ausdrückt: "Wenn jemand sagt:" Drei Monate nachdem meine Hände amputiert wurden, habe ich Leberkrebs und bin gestorben. ", Möchten wir das wissen. Deshalb plant Levin, jedem seiner Patienten zu folgen, der seine Transplantate verliert.
Das Forschungsprotokoll des Hopkins-Teams enthält keine Möglichkeit, dies zu tun. Das Team sagt, sie wollten immer Patienten nachsorgen, denen die Transplantate entfernt wurden. Shores sagt, er habe versucht, sowohl Jessica als auch Maloney zu erreichen, um eine Folgestudie um 2016 herum durchzuführen. Er sagt, er habe mit Jessica telefoniert, aber sie konnte nicht dazu gebracht werden, nachzufragen. Infolgedessen liegen in der Studie nur sehr wenige Daten zum Gesundheitszustand der beiden Probanden vor, nachdem die Transplantate entfernt wurden.
In gewisser Hinsicht hat das Feld immer noch mit zwei miteinander verbundenen Problemen zu kämpfen, die es zumindest seit der Operation in Lyon im Jahr 1998 verfolgt haben: dem Kosten-Nutzen-Verhältnis von VCA-Transplantaten und dem Versagen, schonendere, nachgewiesene Anti-Abstoßungs-Behandlungen zu entwickeln Beheben Sie das Problem, indem Sie die Risiken reduzieren.
Bereits 1999 gelangten Andrew Lee und ein Kollege, die nach der Operation in Lyon über dieses Dilemma berichteten, zu dem Schluss, dass der damals vorhandene „Mangel an experimentellen Nachweisen“zusammen mit den bekannten Gefahren einer Immunsuppression das Nutzen-Risiko-Verhältnis gefährdet Handtransplantation. “Dennoch glaubten sie, dass das VCA-Feld die„ nächste Grenze “in der rekonstruktiven Chirurgie darstelle. Bis 2010, nach drei Transplantationen und 37 Augenzeugen weltweit, schrieben Lee und andere Mitglieder seines Teams, dass die Kosten der Immunsuppression zwar noch stark gesenkt werden sollten, sie jedoch der Überzeugung waren, dass die getesteten Versuchsprotokolle - einschließlich ihres eigenen Pittsburgh-Protokolls - mit Sicherheit noch weiter fortgeführt werden werden Evolution im nächsten Jahrzehnt. “
Die Belastung heutiger Handtransplantationspatienten scheint jedoch im Wesentlichen nicht geringer zu sein als 1999 angenommen. Levin ist der Ansicht, dass die nachgewiesene Fähigkeit der Operation, „den Menschen ihre Würde zurückzugeben“, Handtransplantationen auch heute noch gerechtfertigt macht. Von Levins drei Patienten haben alle funktionierende Hände, obwohl einer angefangen hat, Nierenprobleme zu haben, und möglicherweise in Zukunft eine Nierentransplantation benötigt. "Wir haben genug Daten, um in meinem Herzen behaupten zu können, dass wir auf diesem Gebiet ethisch und nachdrücklich weitermachen können. Es wird Menschen geben, die schreckliche Komplikationen haben, aber das nennt man Medizin."
Andere sind weniger zuversichtlich. Herrington glaubt, dass das Feld möglicherweise die Pause-Taste drücken muss, um den bisherigen Fortschritt zu erfassen und genauer abzuwägen. Einige Chirurgen haben sich entschlossen zu warten. Vishal Thanik, ein Mitglied des Handtransplantationsteams der NYU Langone, dessen Labor unter vielen ist, die versuchen, sanftere Wege zur Beruhigung des Immunsystems zu entwickeln, plant keine Transplantationen, bis er „etwas wirklich Neues in Bezug auf Immunsuppression zu bringen hat."
Eine Hand zu verlieren - oder, Gott bewahre, beides - ist eine Katastrophe, die physische, emotionale und psychologische Konsequenzen nach sich zieht, die, wie es in einem Papier über die Ethik von Händetransplantationen heißt, „notorisch schwer zu überwinden sind“, veröffentlicht in einer Zeitschrift der Royal Society of Medicine, stellt auch fest, dass das Transplantationsverfahren experimenteller Natur ist und dass Ärzte versucht sind, den „Nervenkitzel des medizinischen Fortschritts“zu suchen, um die Vorteile zu übertreiben. Dies lässt Zweifel daran aufkommen, wie fundiert die Entscheidung eines Patienten sein kann wirklich sein."
Die Zustimmung zu Händetransplantationen ist teuflisch schlüpfrig: Kann eine Person, die eine Hand verloren hat, den Reiz, bald einen so wichtigen Teil ihrer selbst wiederzugewinnen, gegen die scheinbar fernen Wahrscheinlichkeiten abwägen, dass die Behandlung möglicherweise schadet? Levin sagt, dass dies am besten angegangen werden kann, indem man den Patienten mit einem möglichst grimmigen Bild der Risiken konfrontiert und ihn zu einem unabhängigen Patientenanwalt ernennt. James Benedict, Bioethiker an der Duquesne University, der seit mehr als sieben Jahren Einverständniserklärung und US-amerikanische Gemeinschaft für Handtransplantationen studiert hat, hat ein anderes Anliegen. Zu diesem Zeitpunkt sagt er: „Ich bin nicht einmal sicher, ob es möglich ist, eine Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen, da die Ergebnisdaten so spärlich sind. Wie können Sie Ihre Zustimmung zum Eingehen von Risiken erteilen, wenn Sie nicht einmal wissen, was sie sind? “
In seinem Eröffnungsvortrag auf der Konferenz räumte Brandacher ein, dass der VCA-Bereich nicht alle seine Probleme gelöst habe. Seine wichtigste Botschaft war jedoch der Erfolg und die Notwendigkeit, voranzukommen. Die meisten Gespräche des Tages folgten diesem Beispiel. Der letzte Redner der langen Eröffnungssitzung an diesem Nachmittag, ein Bioethiker, beendete seine Rede mit den Worten: "Lasst uns dieses unglaubliche Feld vorantreiben!"
Den größten Teil des Nachmittags saß Sheila Advento im Zimmer. Sie hatte einem Redner nach dem anderen über den Erfolg und die Bedeutung der Einbeziehung von Patienten in die Definition zugehört. Sie war kranker als je zuvor. Innerhalb eines Monats würde sie auf die Warteliste für eine Niere gesetzt. Sie war nach Chicago geflogen, weil sie Gerald Brandacher vor dieser Menge eine Frage stellen wollte. Mit Breidenbach habe sie das schon vorher durchgearbeitet, erzählte sie mir. Breidenbach stellte sich in der Nähe des Mikrofons auf, das sich bei solchen Konferenzen im Allgemeinen im Mittelgang befand, und als Brandacher sein Einführungsgespräch beendet hatte, trat Breidenbach schnell ans Mikrofon und stellte Sheila vor, während sie den Gang hinaufging. Dann erzählte sie dem Raum, dass sie sich in Stadium 4 des Nierenversagens befand, und stellte Brandacher die Frage, die sie gerade beschäftigte: „Warum hat mir niemand gesagt, dass mir das passiert?“
Der Plan hat nicht funktioniert. Als Brandacher fertig war, verließ er die Bühne, und ein Moderator gab bekannt, dass ein enger Zeitplan Fragen ausschloss, und rief dann den nächsten Redner an. Sheila wartete im hinteren Teil des Raumes auf ihr Stichwort und stand nicht einmal auf. Das blieb auch für den Rest der Sitzung so. Sie hatte nie die Chance gehört zu werden.
Strichzeichnungen von Claudia de Almeida
David Dobbs (@david_dobbs) schreibt über Wissenschaft, Medizin und Kultur.
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